ストレス簡易調査票(Ａ)(Ｂ*)

*(Ｂ)は、以下の「ストレス簡易調査票」に回答し、送り返していただいた同調査票に対し、具体的な内容を詳細に書き込んでいただくワークシートにリライトしたものです。したがって、回答していただく一人ひとりの状況に合わせた問いに対し、具体的な内容を詳細に書き込んでいただくことになります。

(Ａ)記入日：平成　　年　月　日(第　回)
(Ｂ)記入日：平成　　年　月　日(第　回)
氏名：　　　　　　女：　　歳

あなたの仕事(家事や育児)について、以下の問いに回答し、左の(　)は仕事について、右の(　)は家事や育児について、該当する数字を記入してください、
そうだ：１　　まあそうだ：２　　やや違う：３　　違う：４

１．(　)(　) 非常にたくさんの仕事(家事や育児)をしなければならない
２．(　)(　) 時間内に仕事(家事や育児)が処理しきれない
３．(　)(　) 一生懸命働かなければならない
４．(　)(　) かなり注意を集中する必要がある
５．(　)(　) 高度の知識や技術が必要な難しい仕事だ(家事や育児は高度な知識や技術が必要で難しい)
６．(　)(　) 勤務時間中(家にいるとき)はいつも仕事(家事や育児)のことを考えていなければならない
７．(　)(　) からだを大変よく使う仕事だ(家事や育児はからだを大変多く使う)
８．(　)(　) 自分のペースで仕事(家事や育児)ができる
９．(　)(　) 自分で仕事(家事や育児)の順番・やり方を決めることができる
１０．(　)(　) 職場の仕事(家庭(親や配偶者、祖父母、きょうだい))の方針に自分の意見を反映できる
１１．(　)(　) 自分の技能や知識を仕事(家事や育児)で使うことが少ない
１２．(　)(　) 私の部署内(家庭(親や配偶者、祖父母、きょうだい))で意見のくい違いがある
１３．(　)(　) 私の部署(実家の親やきょうだいなど)と他の部署(配偶者の親やきょうだいなど)とはうまが合わない
１４．(　)(　) 私の職場(実家の親やきょうだいなど)の雰囲気は友好的である
１５．(　)(　) 私の職場の作業環境(騒音、照明、温度、換気など)はよくな(私の実家の生活環境(家・部屋、食事、衣服、教育など)はよくない
１６．(　)(　) 仕事(家事や育児)の内容は自分にあっている
１７．(　)(　) 働きがいのある仕事だ(家事や育児はやりがいがある)



Ｂ 最近１ヶ月間のあなたの状態について、以下の問いに回答し、(　)内に該当する数字を記入してください。
　ほとんどなかった：１　　ときどきあった：２　　しばしばあった：３　　ほとんどいつもあった：４

１．(　) 活気がわいてくる
２．(　) 元気がいっぱいだ
３．(　) 生き生きする
４．(　) 怒りを感じる
５．(　) 内心腹立たしい
６．(　) イライラしている
７．(　) ひどく疲れた
８．(　) へとへとだ
９．(　) だるい
１０．(　) 気がはりつめている
１１．(　) 不安だ
１２．(　) 落着かない
１３．(　) ゆううつだ
１４．(　) 何をするのも面倒だ
１５．(　) 物事に集中できない
１６．(　) 気分が晴れない
１７．(　) 仕事が手につかない
１８．(　) 悲しいと感じる
１９．(　) めまいがする
２０．(　) 体のふしぶしが痛む
２１．(　) 頭が重かったり、頭痛がしたりする
２２．(　) 首筋や肩がこる
２３．(　) 腰が痛い
２４．(　) 目が疲れる
２５．(　) 動悸や息切れがする
２６．(　) 胃腸の具合が悪い
２７．(　) 食欲がない
２８．(　) 便秘や下痢をする
２９．(　) よく眠れない



Ｃ あなたの周りの方々について、以下の問いに回答し、(　)内に該当する数字を記入してください。
　非常に：１　　かなり：２　　ときどき：３　　まったくない：４

次の人たちはどのくらい気軽に話ができますか？
１．(　) 上司
２．(　) 職場の同僚
３．(　) 配偶者、家族
４．(　) 友人

　あなたが困ったとき、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？
５．(　) 上司
６．(　) 職場の同僚
７．(　) 配偶者、家族
８．(　) 友人

あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらいきいてくれますか？
９．(　) 上司
１０．(　) 職場の同僚
１１．(　) 配偶者、家族
１２．(　) 友人



Ｄ 満足度について、以下の問いに回答し、左の(　)は仕事について、右の(　)は日々の生活について、該当する数字を記入してください。
　満足：１　　まあ満足：２　　やや不満足：３　　不満足：４

１．(　)(　) 仕事(日々の生活)に満足だ